Régime frais de santé : quelles conséquences de la modification du panier de soins ?

Le financement patronal des régimes de « frais de santé » est exonéré de cotisations de sécurité sociale, sous réserve de respecter diverses conditions, dont notamment les exigences du « contrat responsable ».

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

La réglementation des « contrats responsables » renvoie à un cahier des charges imposant un panier de soins minimal, l’encadrement de certaines prises en charge par des minima et des maxima, l’interdiction d’autres prises en charge et une information annuelle des assurés.

Ce cahier des charges impose également la prise en charge intégrale des frais d’optique, de prothèses dentaires et d’audiologie lorsque les équipements choisis font partie du panier de soins « 100 % santé » (CSS, art. R. 871-2, 3°, 4° et 5°).

Le respect de ces obligations s’apprécie pour chaque contrat ou règlement d’assurance complémentaire santé (BOSS – PSC - § 360 et Instr. DSS n° 116 du 29 mai 2019).

La modification du panier de soins (fauteuils roulants et prothèses capillaires)

Le panier de soins « 100 % santé » a été récemment modifié par décret (D. n° 2025-1131 du 26 novembre 2025) et, en conséquence, le cahier des charges des contrats de « frais de santé » responsables.

Ce décret prévoit que :

• depuis le 1^er décembre 2025, les contrats responsables doivent couvrir la différence entre le remboursement par l’assurance maladie et le prix limite de vente pour les fauteuils faisant l’objet d’une prise en charge renforcée par l’assurance maladie, à savoir la prise en charge de dépenses liées à la location de courte durée de plusieurs catégories de fauteuils roulants et véhicules pour personnes en situation de handicap (CSS, art. R. 871-2, 8° nouveau : arrêté du 6 février 2025, JO du 7) ;
• depuis le 1^er janvier 2026, les contrats responsables doivent couvrir la différence entre le remboursement par l’assurance maladie et le prix limite de vente pour les prothèses capillaires faisant l’objet d’une prise en charge renforcée par l’assurance maladie, à savoir les prothèses capillaires de la classe II (CSS, art. R. 871-2, 7° nouveau : arrêté du 16 octobre 2025, JO du 17).

Quelles conséquences pour les employeurs ?

Compte tenu de la proximité des dates d’entrée en vigueur de ce décret, la Direction de la sécurité sociale, dans un courrier du 27 novembre 2025 adressé au directeur de l’Urssaf Caisse nationale (lettre DSS/3C/2A/1C/5B/5C du 27 novembre 2025), a invité les Urssaf à faire preuve de tolérance à l’égard des employeurs lors des contrôles.

Ainsi, pour les contrats de « frais de santé » conclus, renouvelés ou prenant effet jusqu’au 1^er janvier 2026 inclus, l’absence de mention expresse de ces nouvelles garanties dans les documents contractuels n’entraîne pas la perte du caractère responsable jusqu’au 31 décembre 2026, dès lors que les garanties sont effectivement appliquées en pratique. En revanche, les contrats conclus, renouvelés ou prenant effet à compter du 2 janvier 2026 doivent impérativement intégrer ces mentions dès leur entrée en vigueur.

Les organismes assureurs doivent également afficher et expliquer, dès le 1^er janvier 2026, les nouveaux droits à remboursement sur leur page internet relative à la présentation des garanties de leurs contrats, ainsi que, le cas échéant, sur la page relative au dispositif « 100 % santé ».

De la même manière, lorsque l’acte de droit du travail instituant le régime de « frais de santé » (accord collectif, décision unilatérale de l’employeur ou accord référendaire) mentionne et liste les garanties imposées par le cahier des charges responsable, l’absence de mention de la prise en charge renforcée des nouvelles garanties n’est pas de nature à remettre en cause l’exonération du financement patronal de ces régimes, jusqu’à l’entrée en vigueur de la prochaine modification desdits actes et, au plus, jusqu’au 31 décembre 2026.

À l’inverse, lorsque l’acte se borne à renvoyer, pour la définition des garanties, au contrat d’assurance auquel il est adossé — ce qui correspond en pratique à la majorité des actes — aucune adaptation spécifique n’apparaît requise.

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